Disulfiram (Antabus®)

Disulfiram (Antabus) torde i Finland vara det mest använda läkemedlet i behandlingen av alkoholism. I kroppen omvandlas etanol i normala fall till acetaldehyd som på motsvarande sätt snabbt omvandlas till ättiksyra och avlägsnas ur kroppen. Disulfiram hindrar omvandlingen av acetaldehyd till ättikssyra, och därför börjar mångdubbla mängder acetaldehyd samlas i kroppen. Även låga halter av acetaldehyd orsakar illamående, kräkningar (bland annat risk för skador i matstrupen), hudklåda och -rodnad samt andnöd – dvs. en så kallad antabusreaktion. Svettning och sänkt blodtryck är exempel på andra symtom. I de allvarligaste fallen kan följden bli ett chocktillstånd. Antabussymtomen är i allmänhet mycket kraftiga, och därför är det i det närmaste omöjligt att inta alkohol under disulfirammedicineringen. Disulfiram fungerar således som ett skrämselmedel som dämpar drickandet, men själva spritbegäret påverkas inte i så hög grad av disulfiram. Disulfiram har också andra effektmekanismer, till exempel produktionen av noradrenalin minskar.

Dosering

Disulfirambehandlingen kan inte inledas om patienten är alkoholpåverkad. En riktgivande anvisning är att patienten inte ska ha intagit någon alkohol under 12 timmar innan behandlingen inleds. Patienten ska också känna till den så kallade antabusreaktionen som påbörjad medicinering och alkoholintag ger upphov till. I början ges en dos om 800 mg/dygn under några dygn. Under underhållsbehandlingen räcker 100–200 mg/dygn eller 400–800 mg två gånger per vecka. Läkaren kan också ge anvisningar om annat användningssätt, till exempel intas vid behov (fester, semestrar).

Om läkemedlet ges under övervakning (hälsocentraler, make/maka m.fl.), är det mer sannolikt att behandlingen lyckas – detta är viktigt framförallt när behandlingen påbörjas. Med patienten kan ett så kallat Antabusavtal ingås. Det innebär till exempel att patienten förbinder sig att följa behandlingen minst sex månader. Utan övervakning kan användningen av disulfiram bli oregelbunden och därför resultatlös. På apoteken säljs receptbelagt disulfiram (Antabus, 200 mg) i brustablettform. Brustabletten löses upp i ett halvt glas vatten precis före användning. Smaken är neutral. Med tanke på att behandlingen ska lyckas lönar det sig att ta läkemedlet genast på morgonen.

Disulfiram finns tillgängligt också som ett långtidsverkande implantat. Effekten har varit svag, eftersom den mängd disulfiram som absorberas av kroppen ofta har blivit för liten. Idag torde implantat användas i mycket ringa utsträckning.

Disulfiramets egenskaper

Efter några mellanskeden i kroppen omvandlas disulfiramet till den egentliga verksamma beståndsdelen (dietylkarbaminsyremetylester). Effekten sätter in inom ett par timmar. Den bästa effekten uppnås efter cirka tre behandlingsdagar. Efter att medicineringen har avslutats varar effekten cirka 1–2 veckor. Varaktigheten påverkas av bland annat dosstorleken och de personliga egenskaperna. Till följd av den långa verkningstiden stöder disulfiramet alkoholfrihet, även om patienten avsiktligt låter bli att ta några disulfiramdoser. Disulfiram får aldrig ges ”i smyg” till en patient, eftersom intag av alkohol i kombination med disulfiram kan orsaka organskador och även vara fatalt.

De symtom som oralt intag av disulfiram och samtidig användning av alkohol ger upphov till uppkommer mycket snabbt, uppskattningsvis inom 5–10 minuter. Symtomen varar mellan 30 minuter och flera timmar – i princip så länge det finns alkohol i kroppen. Kroppen vänjer sig inte vid disulfiram, och därför kan behandlingen vid behov fortsätta i flera år. Med tiden får patienten i själva verket allt lättare en antabusreaktion på även små alkoholmängder.

Skadeverkningar

Trots att disulfiramet också kan orsaka skadeverkningar som inte beror på alkohol, betraktas det på allmän nivå vara ett relativt säkert läkemedel. De vanligaste oönskade effekterna omfattar trötthet, huvudvärk, magbesvär, störningar i smaksinnet och dålig andedräkt. Ofta försvinner ändå de oönskade effekterna vid fortsatt medicinering. Höjda leverenzymvärden samt gulhet (ikterus) kan också förekomma, men symtomen försvinner när medicineringen avslutas. Innan behandlingen inleds och med regelbundna intervall under behandlingen ska leverenzymvärdena (transaminaserna, S-GT) samt bilirubinet mätas. I början av behandlingen ska värdena mätas med två veckors intervall under två månader. Därefter räcker en gång per 3–6 månader. Man vet att nickelallergiker lättare drabbas av oönskade effekter än andra. Hudsymtom och darrningar hör till de relativt sällsynta eller sällsynta oönskade effekterna. Precis som i fråga om alla andra läkemedel ökar en fortsatt användning (åratal) med stora doser risken för allvarliga oönskade effekter. I normal användning är disulfiramet ändå ett säkert och väl tolererat läkemedel.

På grund av bristfälliga undersökningar rekommenderas användning inte under graviditet och amning, trots att det förmodligen är säkrare för ett foster än om mamman använder rikligt med alkohol. Under graviditet och amning bör mamman ändå konsultera en läkare innan hon börjar använda läkemedlet.

Samverkningar

Disulfiram ger upphov till samverkningar med många läkemedel (tabell 1). Exemplen i tabellen är riktgivande. Det är viktigt att patienten informerar läkaren om vilka andra läkemedel och naturpreparat hon eller han använder för att undvika samverkningar. På apoteken kan man också kontrollera eventuella samverkningar. Bakom samverkningarna ligger bland annat disulfiramets effekter på vissa kroppsenzymers funktion (bland annat CYP2C9- och CYP2E1-blockerarna). Det är bra att känna till att vissa receptbelagda läkemedel tillsammans med alkohol ger upphov till samma typ av reaktion som disulfiram.

Tabell 1. Exempel på disulfiramets samverkningar med vissa läkemedel.

Under disulfirammedicineringen bör man vara försiktig med allt som innehåller alkohol. Bland känsliga patienter uppkommer antabussymtomen enligt en uppskattning när alkoholhalten i blodet uppgår till enbart 0,05–0,1 promille. För jämförelse: en flaska öl klass III ger hos en vuxen person som väger 70 kilogram upphov till en alkoholhalt på knappt 0,2 promille i blodet. I praktiken kan således en klunk mellanöl räcka för att skapa symtom. Preparat som särskilt bör beaktas är vissa flytande läkemedelspreparat som innehåller alkohol (bland annat många hostmediciner). I en berusning på 0,5 promille inträder antabussymtomen i allmänhet med full styrka, och i en berusning på 1,25–1,5 promille kan medvetslöshet förekomma. Alkoholhaltiga livsmedel bör inte heller intas, och man bör förhålla sig med reservation till "alkoholfria ölsorter". Till och med likörkonfekt eller nattvardsvin kan utlösa antabussymtom.

Också hud- eller slemhinneprodukter som innehåller alkohol – till exempel desinfektionsmedel, rakvatten, deodoranter och munvatten – kan ge upphov till en antabusreaktion. Det är svårt att fastställa gränser för användningen av ovanstående preparat, eftersom uppkomsten av symtomen är en summa av många faktorer (till exempel styrkan på det desinfektionsmedel som används på huden, på hur stort och tjockt område medlet används samt om andra alkoholhaltiga produkter har använts osv.). Det finns några vetenskapliga publikationer om de samverkningar som de ovan nämnda substanserna ger upphov till, men dessa behandlar närmast enstaka fall. Det rekommenderas att användning av alkoholhaltiga produkter undviks i mån av möjlighet. Man vet att enbart lukten av alkohol kan skapa ett återfall hos en alkoholist, vilket är livsfarligt under disulfirammedicineringen – ett fullständigt förbud kunde minska denna risk. Om det är nödvändigt att använda en produkt av denna typ, lönar det sig till exempel i fråga om en hudgel som innehåller alkohol att först stryka på den enbart på ett litet hudområde. Om inga symtom uppkommer inom 1–2 timmar, kan produkten sannolikt tryggt användas. I praktiken klarnar detta enbart genom att pröva sig fram – den säkraste lösningen är ändå att använda något annat preparat. Man har också spekulerat i om en mindre antabusreaktion till och med kunde vara till nytta för patienten, eftersom det påvisar medicineringens effekt.

Överdosering

Engångsdoser på mer än tre gram disulfiram kan ge upphov till överdoseringssymtom (illamående, kraftig trötthet). En del av de allvarliga symtomen kan uppkomma med fördröjning (koordinationssvårigheter, talsvårigheter, försvagade intellektuella funktioner). En del av symtomen kan bli permanenta. Vård ges enligt symtomen, eftersom det inte finns något motmedel mot disulfiram. En betydande överdosering (barn 0,3 gram/kg och vuxna 0,5 gram/kg) kan vara dödlig. Om överdosering misstänks, bör man omedelbart söka sig till akuten eller ringa det allmänna nödnumret (112).

Veli-Matti Surakka
provisor