Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen vieroitus- ja korvaushoito

Päivitetty 25.6.2024

Terveydenhuoltolain 28 a §:ssä säädetään opioidiriippuvuuden vieroitus- ja korvaushoidosta opioidilääkkeellä. Terveydenhuoltolain mukaan opioidiriippuvaiselle potilaalle voidaan antaa opioidilääkkeitä vieroitus- tai korvaushoitona. Hoito voidaan toteuttaa sellaisessa terveydenhuollon toimintayksikössä, jossa on hoitoon perehtynyt vastaava lääkäri ja muu henkilöstö ja sopivat tilat.

Tarkemmin korvaushoidosta säädetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella 642/2023. Opioidiriippuvuuden hoitoon voidaan korvaushoitoasetuksen mukaisesti määrätä vieroitus- tai korvaushoitona metadonia tai buprenorfiinia sisältäviä lääkkeitä.

Asetuksen mukaan vieroitus- ja korvaushoidon tulee perustua hoitosuunnitelmaan, jossa määritellään lääkehoidon ja psykososiaalisen hoidon lisäksi hoidon tavoitteet, potilaan muu terveyden- ja sairaudenhoito, kuntoutus ja seuranta sekä yhteistyö sosiaali- ja terveyspalvelujen välillä.

Asetuksen mukaan korvaushoito voidaan aloittaa sellaiselle opioidiriippuvaiselle potilaalle, joka ei ole vieroittunut opioideista tai jolla ei riippuvuuden keston ja kokonaistilanteensa vuoksi arvioida olevan edellytyksiä vieroittua opioideista.

Hoito toteutetaan pääosin perustasolla, mutta asetuksen mukaan hoidon tarve tulee arvioida ja hoito aloittaa ja toteuttaa erikoissairaanhoidossa, jos hoidon vaativuus sitä edellyttää. Koska korvaushoitoon kuuluva lääkehoito ja psykososiaalinen hoito ja muu tuki on pitkäkestoista, hoito tulee asetuksen mukaan toteuttaa mahdollisimman lähellä potilaan asuinpaikkaa.

Vieroitushoidon tavoitteena on vieroittautuminen opioideista sekä lääkkeettömyys, eli myös vieroitushoitolääkkeen käytön loppuminen. Vieroitushoito voidaan toteuttaa sekä avo- että laitoshoidossa riippuen potilaan kokonaistilanteesta. Asetuksen mukaisessa vieroituksessa käytettävät lääkkeet sisältävät joko buprenorfiinia tai metadonia. Muiden opioidien, esimerkiksi kodeiinin tai tramadolin alasajon kohdalla ei sovelleta tätä STM:n 642/2023 asetusta, vaan kyse on silloin tavallisesta vieroituksesta. Asetuksen mukaisessa toiminnassa viranomaisvaatimukset ovat merkittävät liittyen lupakäytäntöihin sekä lääkkeen luovuttamiskäytäntöihin.

Lääkkeellinen korvaushoito on asetuksen määritelmän mukaan opioidiriippuvuuden hoitoa, jossa tavoitteena on kaikille kuntoutumisen edellytysten parantaminen ja kuntoutuminen. Tämän lisäksi tavoitteena on yksilöllisesti joko päihteettömyys tai haittojen vähentäminen ja potilaan elämän laadun parantaminen.

Aiemmin hoito on jaettu kuntouttavaan ja haittoja vähentävään hoitoon, mutta tästä määrittelystä on luovuttu, sillä jokainen potilas voi kuntoutua omalla tasollaan, päihdetavoitteistaan riippumatta. Tärkeää on, että jokaiselle potilaalle asetetaan yksilölliset hoitotavoitteet, jotka kirjataan hoitosuunnitelmaan. Tärkeää on tukea potilasta hänen omista lähtökohdistaan.  Kyse on usein jatkumosta, joka voi sisältää samanaikaisestikin osin kuntouttavia ja osin haittoja vähentäviä tavoitteita.

Lääkkeellisen korvaushoidon tarpeen arviointi perustuu opioidiriippuvuuden lääketieteelliseen diagnostiikkaan sekä moniammatilliseen selvitykseen potilaan kokonaistilanteesta. Lääkehoidon aloitus tulisi pääsääntöisesti toteuttaa avohoidossa, mutta jos potilaalla on opioidien lisäksi muu päihderiippuvuus tai runsasta monipäihdekäyttöä,  laitosaloitus on hoidon onnistumisen ja turvallisuuden kannalta perusteltua. Myös metadonin ja levometadonin aloitus tehdään laitoksessa. Tämän jälkeen lääkehoito toteutetaan valvotusti hoitopaikassa. Kotiannoksia voidaan antaa, jos potilas sitoutuu hoitoonsa hyvin.

Opioidikorvaushoidon lääkkeen valinnasta ja annostelusta

Korvaushoitolääkkeen valinta ja valitun lääkkeen annos määritellään yksilöllisesti. Lääkityksen tavoitteena on ”normalisoida” huumekäytön jäljiltä häiriytynyt aivotoiminta niin, että tarve käyttää huumetta jää pois ja henkilö voi keskittyä ihmissuhde-, työ- ym. asioidensa hoitamiseen.

Lääkkeiden vaikutus on tasainen ympäri vuorokauden ilman vahvaa euforista tai lamaavaa vaikutusta ja ilman mielialan ja suorituskyvyn heilahtelua hetkestä toiseen. Tähän tasaiseen vaikutukseen tottuminen vie tyypillisesti ensimmäiset viikot tai kuukaudet korvaushoidon alussa ja tänä aikana potilaat tarvitsevat enemmän tukea ja kannustusta.

Korvaushoidossa tärkeää on oikean ja sopivan korvaushoitolääkeannoksen löytäminen: liian vähäinen annos ei vie pois vieroitusoireita tai aineenhimoa tai se ei kanna riittävästi. Toisaalta liian suuri annos taas lisää pitkäaikaisia haittoja, päiväaikaista tokkuraisuutta sekä kognitiivisia haittoja. Lisäksi joudutaan tarkastelemaan hoidon turvallisuutta erityisesti, jos on muiden päihteiden käyttöä korvaushoidon aikana. Se  voi johtaa annoksen väliaikaiseen pienentämiseen tai pienemmän annoksen pidempiaikaiseen valintaan, jos muut tukikeinot eivät ole auttaneet päihteidenkäytön vähentämisessä tai lopettamisessa

Korvaushoidossa käytettyjä lääkeaineita ovat kielen alle annosteltava buprenorfiini-naloksoni-yhdistelmävalmiste, metadoni, levometadoni, viikoittain tai kuukausittain ihonalaiskudokseen annettava buprenorfiini-injektio sekä puoleksi vuodeksi ihonalaiskudokseen asetettava implantaatti. Suomen korvaushoitoasetuksen mukaan korvaushoitolääkkeinä saa käyttää vain buprenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkevalmisteita.Joissakin muissa maissa on käytössä myös muita korvaushoitolääkkeitä.

Opioidikorvaushoidon seuranta ja vaikuttavuus

Korvaushoito perustuu yksilölliseen hoitosuunnitelmaan. Hoitosuunnitelmassa määritellään hoidon yksilölliset tavoitteet, korvaushoitolääkitys ja psykososiaalinen hoito sekä hoidon etenemisen seuranta. Tavoitteiden osalta määritellään potilaan omat tavoitteet niin päihteidenkäytön, muun terveydentilan kuin sosiaalistenkin asioiden osalta.

Hoitosuunnitelma päivitetään potilaan tilanteen oleellisesti muuttuessa, alussa tiheämmin, ja pitkäaikaisessakin hoidossa vähintään vuosittain. Potilaan hoidon tarpeen muuttuessa myös hänelle tarjottavan hoidon ja hoitosuunnitelman tulee muuttua.

Korvaushoitoa syytetään joskus liiasta lääkekeskeisyydestä. Korvaushoito ei kuitenkaan ole pelkkää lääkkeenjakoa. Korvaushoidon tavoitteiden toteutumista auttaa moniammatillisesti toteutettava hoitosuunnitelma ja erityisesti psykososiaalinen hoito ja oikea-aikainen kuntoutus. Korvaushoidon pitää aina sisältää näitä potilaan tarvitsemassa laajuudessa ollakseen vaikuttavaa ja tehokasta. Psykososiaalinen hoito on korvaushoidon keskeinen elementti, jota tulee tarjota riittävässä määrin.  Myös erityisesti samanaikaisten psykiatristen häiriöiden hoito (ml. psykoterapia) tulee olla järjestetty asianmukaisesti korvaushoitopotilaille.

Korvaushoidon lopettamiseen ei tule painostaa potilasta missään tilanteessa vastoin potilaan tahtoa. Lääkehoito voi tarvittaessa jatkua pitkäänkin, jopa potilaan loppuelämän.

Vakaassa hoidon vaiheessa voidaan arvioida myös vieroittautumisen edellytyksiä, jos potilas itse niin toivoo. Korvaushoidosta vieroittuu onnistuneesti joka vuosi jonkin verran hoidossa olevia. Tarkkoja määriä ei Suomen tasolla ole tiedossa.

Korvaushoidosta vieroittumista edistää huomattavasti, jos

• päihteidenkäyttö on ollut pitkään (vuosia) poissa
• riippuvuutta aiheuttavia muita lääkkeitä (esim. bentsodiatsepiinit) ei ole käytössä
• korvaushoitolääkkeen annos on ollut vakaa ja sitä lasketaan hitaasti kuukausien (jopa 1-2 vuoden) kuluessa
• elämäntilanne on vakiintunut
• mielekästä tekemistä on tullut arkeen (esimerkiksi potilas on kouluttautunut ja työllistynyt)
• kaveripiiri on muuttunut päihteitä käyttämättömäksi
• potilas on itse halukas vieroittumaan.

Tutkimusten mukaan korvaushoito on tuloksellista:

• laittomien aineiden käyttö jää pois tai ainakin vähenee
• rikollisuus vähenee
• kuolemanriski vähenee yli 70 % (Sordo et al. 2017)
• sairaudet vähenevät
• elämänlaatu ja sosiaalinen tilanne paranevat
• muiden hoitokeinojen hyödyntäminen tulee paremmin mahdolliseksi.

Verrattaessa eri hoitomuotojen tehokkuutta (hoidotta jättäminen, vieroitushoito, naltreksoni, psykososiaalinen vahva tai lievä tuki sekä lääkkeellinen korvaushoito) opioidiongelmaisten kohdalla havaittiin lääkkeellisen opioidikorvaushoidon olevan näistä selvästi tehokkain (Wakeman 2020). Aineiston koko oli yli 40 000 opioidiongelmaista, ja aineisto oli kerätty ns. oikeasta elämästä ilman merkittäviä poissulkukriteerejä. Tutkimus oli tehty USA:ssa, mutta samantyyppiset hoitokeinot ovat käytössä myös Suomessa ja tulokset ovat verraten hyvin yleistettävissä myös Suomen tilanteeseen..

Apteekkijakelu ja opioidikorvaushoidon kustannukset potilaalle

Asetuksen mukaan on mahdollista määrätä reseptillä apteekista toimitettavaksi buprenorfiini-naloksoni-yhdistelmävalmiste (ns. apteekkijakelu). Apteekkijakelun tavoitteena on mahdollistaa potilaiden hoito perusterveydenhuollossa, kuten muissakin pitkäaikaissairauksissa, siinä vaiheessa, kun he eivät enää tarvitse tiivistä psykososiaalista kuntoutusta. Lääkkeen määrääminen vaatii apteekkisopimuksen tekemisen ja pääsääntöisesti lääkettä luovutetaan potilaalle 1–2 viikon välein.

Korvaus- ja ylläpitohoidon järjestäminen asetuksen mukaisesti sekä hoidon kustannuksista vastaaminen kuuluvat potilaan kotikunnalle. Kuitenkin matkakustannukset jäävät potilaan itsensä kustannettaviksi. Yksiköstä jaettava korvaushoitolääke ei maksa potilaalle mitään. Apteekkijakelussa olevat maksavat lääkkeen tukkuhinnan ja Kelan korvauksen erotuksen.

Opioidikorvaushoidon potilaiden määrä ja tulevaisuus

Hoidossa olevien potilaiden määrä on selkeästi lisääntynyt viime vuosina, mutta ongelmia hoitoon pääsyssä esiintyy edelleen. Opioidien ja amfetamiinin ongelmakäyttäjien määrää tutkineen selvityksen (Rönkä ym. 2020) mukaan vuonna 2017 oli 23 500–29 500 opioidien ongelmakäyttäjää.

Opioidikorvaushoidossa vuonna 2019 oli 4900 potilasta, joten korvaushoidon piirissä oli vain noin viidenneskäyttäjistä. Hyvä taso olisi noin 50 % tuntumassa. Vaikka korvaushoitopotilaiden määrä on viime vuosina Suomessa kasvanut, opioidiriippuvuus on edelleen alihoidettua. Ongelmana on myös ollut hoitoon kiinnittyminen, sillä vaikka korvaushoitoja aloitetaan aiempaa enemmän, myös hoidosta pois tippumisia tapahtuu aikaisempaa enemmän. Korvaushoidossa tulisikin kiinnittää huomiota korvaushoitopotilaiden määrän lisäämisen lisäksi hoidon sisältöön ja hoidossa pysymiseen ja etenemiseen. Taloudellisen tilanteen tiukentuminen näyttää valitettavasti vievän kehitystä taas huonompaan suuntaan.

Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen korvaushoito on vakiinnuttanut asemansa suomalaisessa hoitojärjestelmässä ja keskustelut sen mielekkyydestä ovat selkeästi vähentyneet. Nyt haasteena on hoidon sisällön ja porrastuksen kehittäminen, jotta eritasoista vaikuttavaa hoitoa voitaisiin tarjota erityyppisille potilasryhmille heidän tarpeensa mukaan. Tavoitteena on mahdollistaa entistä useamman potilaan hoito ilman kustannusten kohtuutonta lisääntymistä.

Päihdelääketieteen yhdistys julkaisi elokuussa 2023 valtakunnallisen korvaushoitosuosituksen, jonka tavoitteena on yhdenmukaistaa hoitokäytäntöjä ja parantaa korvaushoidon laatua.

Rauno Mäkelä
Johtava ylilääkäri (eläkkeellä), A-klinikkasäätiö

Päivittänyt 2010:
Kaarlo Simojoki
ylilääkäri, Espoon A-klinikkatoimi

Päivittänyt 2020:
Markus Partanen
avohoitopalveluiden ylilääkäri, A-klinikka Oy

Päivittänyt 2024:
Margareeta Häkkinen
ylilääkäri, A-klinikka Oy:n Päihdesairaala

Alkuperäinen julkaisu 26.8.2005
Ensimmäinen päivitys 1.6.2010