Motiverande intervju / motiverande handlingssätt

Publicerad 17.6.2010.

Begreppet motiverande handlingssätt grundar sig på begreppet motiverande samtal, som utvecklades av William R. Miller och Stephen Rollnick, samt på den transteoretiska modellen för förändring som James Prochaska och Carlo DiClemente skapat. I bakgrunden finns kognitiva-behavioristiska teorier. Denna approach har till svenska oftast översatts till motiverande samtal, fast en ordagrann översättning till svenska skulle vara en intervju som klarlägger motivation. Eftersom motivational interview är mera en tanke-, inställnings- och växelverkansmodell som betonar hela människans styrkeresurser och funktion än bara en teknik, så är det mer beskrivande att använda termen motiverande handlingssätt.

Målet med arbetssättet är att skapa och underhålla motivationen att förändras. Det motiverande handlingssättet är en klientcentrerad styrmetod som utgår från personens egna behov och värderingar. Målet är att stärka den inre motivationen och förändra beteenden som är skadliga och orsakar beroende. Skadliga beteenden för en själv och omgivningen kan vara till exempel drogmissbruk eller ett funktionellt beroende såsom spelberoende. Ett motiverande möte med en klient innebär alltid äkta respekt, medkänsla och att man bryr sig. De konflikter som klienten för fram riktar man mot förändring med hjälp av öppna frågor, sammandrag och respons som ger kraft. Man undviker dispyter och följer med motstånd. Man förstärker klientens känsla av att själv klara av saker och hjälper honom att undersöka sätt att få kontroll och att klara sig.

Det motiverande handlingssättet grundar sig på tillit och kompanjonskap mellan klienten och personalen, och parterna undersöker och bygger ny förståelse, löser problem och granskar konflikter. Målet med det motiverande handlingssättet är att få till stånd en förändring i klientens levnadsvanor antingen för att förhindra sjukdom/beroende eller för att tillfriskna från dessa. Sådana situationer är till exempel rökning, drogmissbruk, regelbunden och korrekt användning av medicin, en förändring i diet och motion i en hälsosammare riktning. Metoden används mycket inom social- och hälsovården, men också inom hälso-, närings- och motionsrådgivning. Motiverande handlingssätt förstärker motivationen att förändras och befrämjar utvecklingen av självreflektion under hela vård- och rehabiliteringsprocessen. Denna metod fungerar speciellt i början av processen och främst då med arga eller motsträviga klienter. Det motiverande handlingssättet kombineras ofta med andra kognitiv-behavioristiska metoder, till exempel med didaktisk beteendeterapi.

Det har gjorts ett flertal undersökningar med slumpmässigt urval på motiverande samtal och dess tillämpning och motiverande samtal har också inkluderats i God medicinsk praxis-rekommendationerna för alkohol- och drogproblem. De delvis motstridiga forskningsresultaten förklarar inte fullt ut processen som påverkar motivationen. Inte heller förklaras vad det är som gör det motiverande handlingssättet till en fungerande metod. Det centrala verkar vara personalens äkta, omtänksamma och empatiska, varma men inte possessiva samt neutrala handlingssätt. Det motiverande handlingssättet ökar klientens tal om förändring och förbindning, något som förutspår ett positivt resultat. Metoden är ändå inte en universalmedicin för alla krämpor, utan den ska med eftertanke anpassas till personens situation och behov.

Grundtanken bakom det motiverande handlingssättet är att krafterna för förändring finns inom människan själv. Motivation innebär medvetna, omedvetna eller undermedvetna influenser och orsaker, en drivkraft, som aktiverar människan och förklarar varför vi beter oss som vi gör. Undersökningar visar att motivation är ett föränderligt dynamiskt tillstånd som finns i alla aktiviteter beroende på tid och situationer. Inre faktorer skapar grunden för motivationen medan yttre faktorer påverkar villkoren. Motivation kan förstås som resultatet av växelverkan mellan individen och andra människor och har tre centrala dimensioner: människan är beredd, villig och förmögen att förändras. Förmåga innebär till vilken grad människan har förmåga, kraftresurser, förtroende och kapacitet att förverkliga förändringen. Vilja förklarar hur viktig förändringen är för personen och vilken betydelse förändringen har för personen själv. Beredskap är det sista steget då personen beslutar sig för att förändra sitt sätt att tänka och fungera. Även om man är motiverad finns det inte alltid sätt att förändras – då är det personalens uppgift att ge verktyg, stötta och göra förändringen möjlig. 

Det är möjligt att påverka motivationen: den kan väckas, ökas och förstärkas genom växelverkan i en äkta dialog. Med dialogisk växelverkan avses ett jämlikt kompanjonskap och förhandlingar där parterna har rätt att bli hörda (påverka) och att själva lyssna (bli påverkad). I hjälparbetet att bli motiverad behövs en samarbetsrelation, en upplevelse av kompanjonskap, och mål som är åtkomliga men också utmanande, som utvecklats gemensamt och som har betydelse för den som ska nå målet. Fastän klienten gör det egentliga arbetet med att förändra tankarna, känslorna och handlingarna och med att bli fri från problemet, så kan personalen med ett motiverande handlingssätt möjliggöra och förstärka förverkligandet av förändringen. Att gemensamt skapa motivation för att förändras innebär att man hjälper klienten bli beredd, villig och förmögen att förändras. Personalens äkta, respektfulla, varma, vänliga och empatiska inställning och handlingar skapar en optimism gällande förändringen och förstärker motivationen att förändras. Den transteoretiska modellen för förändring beskriver sex interna och externa faser: förbegrundandefasen, begrundandefasen, beslutsfasen, handlingsfasen, vidmakthållandefasen och återfallsfasen. Återfall ses som en möjlighet att lära och i fasen fokuserar man på att undersöka metoder för att få kontroll, att klara av situationerna och att förutspå risksituationer. Förändringsmodellen ska finnas i bakhuvudet hos personalen då de planerar och förverkligar.

Principerna bakom motiverande handlingssätt är: 1. Dialogisk växelverkan – samarbete, respekt, tillit och empati. 2. Förstärkande av konflikten och att lyfta fram beredskapen att förändras. Till exempel kan personalen hjälpa klienten med att göra upptäckter gällande sina handlingar och rikta uppmärksamhet också på förändringar. 3. Att acceptera motstånd och undvika att diskutera. Då klienten visar motstånd så håller man med – man börjar inte brottas utan lockar klienten ungefär som i pardans! 4. Att förstärka förmågan och ge redskap  att locka till förändring till exempel genom självbedömning, personernas egna upptäckter, mål, värderingar, intressen, kontrollmetoder, resurser, drömmar och planering av egna handlingar, förverkligande och bedömningsgranskning.

Grundfärdigheterna i motiverande växelverkan är: 1. Att förstärka och stöda prat om förändring genom att känna igen och verbalisera klientens styrkor, be om exempel och förtydliganden, genom att svara, fråga, ifrågasätta med eftertanke, tillsammans med klienten fundera på dennes värderingar, mål och framtiden. 2. Öppna frågor bjuder in klienten till att berätta om sin situation, tankar och känslor. 3. Reflekterande lyssnande innebär att personalen reagerar då klienten berättar, till exempel genom upprepning, eller att man funderar högt över vad den andra menade och kontrollerar att man förstått rätt. 4. Genom att göra sammanfattningar och sammandrag visar man klienten att man lyssnat. På samma gång får klienten möjlighet att korrigera eventuella feluppfattningar. Till grundfärdigheterna hör enligt mig också att man ger positiv respons då något konkret har hänt. Detta handlingssätt signalerar åt klienten att man tar denne på allvar. Det är speciellt viktigt att undvika att ge färdiga lösningar och råd, diskutera, skuldbelägga, anklaga, skrämma, hota, be, analysera och tolka och använda andra dåliga fostringsmetoder!

För att teoretiskt och skickligt lära sig att använda det motiverande handlingssättet förutsätts att man förstår motivationsprocessens natur, den konstruktiva växelverkan, samt personalens självvärdering och arbetsledning. Att lära är att få insikter samt förverkligande i sådan växelverkan som ökar personens tro på sin kraft att förändras.

Sisko Salo-Chydenius, HvM, skolningskoordinator och utbildare
A-klinikstiftelsen, utvecklingsenheten