Olet täällä

Kirjaudu sisään tai rekisteröidy sivustolle, jotta voit käyttää kirjanmerkkejä

Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen vieroitus- ja korvaushoito

Päivitetty 13.10.2020

Opioidiriippuvuuden hoitoon voidaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 33/2008 mukaisesti määrätä vieroitus- tai korvaushoitona metadonia tai buprenorfiinia sisältäviä lääkkeitä. Asetus määrittää, että lääkehoidon lisäksi hoitoon on kuuluttava aina myös potilaan muu lääketieteellinen ja psykososiaalinen hoito sekä säännöllinen hoidon seuranta. Asetuksen keskeinen tavoite on hoidon tarpeen arviointi, hoidon aloittaminen sekä toteuttaminen perusterveydenhuollossa, jotta hoito olisi mahdollisimman helposti potilaan saavutettavissa. Ainoastaan vaikeahoitoisuus on peruste erikoissairaanhoidossa tapahtuvalle hoidon arvioinnille ja toteutukselle. Asetuksen mukaan lääkkeellinen korvaushoito voidaan aloittaa sellaiselle potilaalle, joka ei ole vieroittautunut opioideista. Korvaushoidon pitkäkestoisuuden vuoksi hoito tulee pyrkiä siirtämään mahdollisimman lähelle potilaan asuinpaikkaa.

Vieroitushoidon tavoitteena on vieroittautuminen opioideista sekä lääkkeettömyys, eli myös vieroitushoitolääkkeen loppuminen. Vieroitushoito voidaan toteuttaa sekä avo- että laitoshoidossa riippuen potilaan kokonaistilanteesta. Asetuksen mukaisessa vieroituksessa käytettävät lääkkeet sisältävät joko buprenorfiinia tai metadonia. Muiden opioidien, esimerkiksi kodeiinin tai tramadolin alasajon kohdalla ei sovelleta tätä STM:n 33/2008 asetusta, vaan kyse on silloin tavallisesta vieroituksesta. Asetuksen mukaisessa toiminnassa viranomaisvaatimukset ovat merkittävät liittyen lupakäytäntöihin sekä lääkkeen luovuttamiskäytäntöihin, ja ovat huomattavasti säädellympiä.

Lääkkeellinen korvaushoito on asetuksen määritelmän mukaan joko kuntouttavaa hoitoa, joka tähtää päihteettömyyteen tai sitten hoidon tavoitteena on haittojen vähentyminen ja elämänlaadun parantuminen. Nykyään käytetään harvemmin tällaista tiukkaa kahtiajakoa, vaan potilaskohtaisesti asetetaan yksilölliset hoitotavoitteet, jotka kirjataan hoitosuunnitelmaan. Silti asetuksen mukainen perusjako on hyödyllistä tuntea, koska se antaa karkean jaon tavoitteelliselle toiminnalle. Tärkeää on potilaan lähtökohdista tukea häntä, ja modernissa korvaushoidossa kyse on usein jatkumosta, ja voi sisältää samanaikaisestikin osin kuntouttavia ja osin haittoja vähentäviä tavoitteita.

Lääkkeellisen korvaushoidon tarpeen arviointi perustuu opioidiriippuvuuden lääketieteelliseen diagnostiikkaan sekä moniammatilliseen selvitykseen potilaan kokonaistilanteesta. Lääkehoidon aloitus tulisi pääsääntöisesti toteuttaa avohoidossa, mutta potilaan päihdekäytön niin vaatiessa (erityisesti bentsodiatsepiinien käyttö) laitosaloitus on hoidon onnistumisen ja turvallisuuden kannalta perusteltua. Myös metadonin ja levometadonin aloitus tehdään laitoksessa. Tämän jälkeen lääkehoito toteutetaan valvotusti hoitopaikassa. Kotiannoksia voidaan antaa, jos potilas osoittaa hyvää hoitomyöntyvyyttä. Tällä tarkoitetaan usein, että oheiskäyttö on loppunut, potilas on oppinut lääkkeen oikean annostelun ja on valmis noudattamaan sitä.

Korvaushoitolääkkeen valinnasta ja annostelusta

Korvaushoitolääkkeen valinta ja valitun lääkkeen annos määritellään yksilöllisesti. Lääkityksen tavoitteena on "normalisoida" huumekäytön jäljiltä häiriytynyt aivotoiminta niin, että tarve käyttää huumetta jää pois ja henkilö voi keskittyä ihmissuhde-, työ- ym. asioidensa hoitamiseen. Lääkkeiden vaikutus on tasainen ympäri vuorokauden ilman vahvaa euforista tai lamaavaa vaikutusta ja ilman mielialan ja suorituskyvyn heilahtelua hetkestä toiseen. Tähän tasaiseen vaikutukseen tottuminen vie tyypillisesti ensimmäiset viikot tai kuukaudet korvaushoidon alussa ja tänä aikana potilaat tarvitset enemmän tukea ja kannustusta.

Korvaushoidossa tärkeää on oikean ja sopivan korvaushoitolääkeannoksen löytäminen: liian vähäinen ei vie pois vieroitusoireita tai aineenhimoa, tai ei kanna riittävästi. Toisaalta liian suuri annos taas lisää pitkäaikaisia haittoja, päiväaikaista tokkuraisuutta sekä kognitiivisia haittoja. Lisäksi joudutaan tarkastelemaan hoidon turvallisuutta erityisesti, jos on muiden päihteiden käyttöä korvaushoidon aikana, joka voi johtaa annoksen väliaikaiseen pienentämiseen tai pidempiaikaiseen valintaan pienemmästä annoksesta.

Korvaushoidossa käytettyjä lääkeaineita ovat buprenorfiini-naloksoni-yhdistelmävalmiste, metadoni, levometadoni sekä kaksi erilaista buprenorfiini depotinjektiota. Kansainvälisesti tämän lisäksi on käytössä vielä muita valmisteita, mitä Suomessa ei ole käytössä.

Korvaushoidon aikainen seuranta ja vaikuttavuus

Määräajoin on tehtävä perusteellinen arvio siitä, miten hoitoa toteutetaan tulevaisuudessa ja onko vieroittumisen edellytyksiä. Korvaushoidon lopettamiseen ei tule painostaa potilasta missään tilanteessa vastoin potilaan tahtoa. Lääkehoito voi tarvittaessa jatkua pitkäänkin, jopa potilaan loppuelämän. Haittoja vähentävällä korvaushoidolla tarkoitetaan sellaisten potilaiden hoitoa, joilla opioidien käytön terveys- ja muiden haittojen vähentäminen ja elämän laadun parantaminen on erityisen tärkeää, vaikkei päihteiden käyttö loppuisikaan.

Korvaushoitoa syytetään joskus liiasta lääkekeskeisyydestä. Pitääkin muistaa, että korvaushoidon tavoitteiden toteutumista auttaa moniammatillisesti toteutettava hoitosuunnitelma ja erityisesti psykososiaalinen hoito ja oikea-aikainen kuntoutus. Korvaushoidon pitää aina sisältää näitä potilaan tarvitsemassa laajuudessa ollakseen vaikuttavaa ja tehokasta. Myös erityisesti samanaikaisten psykiatristen häiriöiden hoito (ml. psykoterapia) tulee olla järjestetty asianmukaisesti korvaushoitopotilaille.

Korvaushoidosta vieroittuu onnistuneesti joka vuosi jonkin verran hoidossa olevia. Tarkkoja määriä ei Suomen tasolla ole tiedossa. Korvaushoidosta vieroittumista edistävät huomattavasti, jos oheiskäyttö on ollut pitkään (vuosia) poissa, annos on ollut vakaa ja sitä lasketaan hitaasti kuukausien – jopa 1-2 vuoden kuluessa, elämäntilanne on vakiintunut, mielekästä tekemistä on tullut arkeen (esimerkiksi potilas on kouluttautunut ja työllistynyt), kaveripiiri on muuttunut päihteitä käyttämättömäksi ja potilas on itse halukas vieroittumaan.

Korvaushoidon tulee aina perustua hoitosuunnitelmaan, jota on päivitettävä säännöllisesti. Siihen tulee määritellä myös potilaan tarvitsema psykososiaalisen kuntoutus. Se on hoidon keskeinen elementti, jota tulee tarjota riittävässä määrin siitä hyötyville potilaille. Potilaan hoidon tarpeen muuttuessa myös hänelle tarjottavan hoidon tulisi muuttua.

Tutkimusten mukaan korvaus- ja ylläpitohoito on tuloksellista: laittomien aineiden käyttö jää pois tai ainakin vähenee, rikollisuus vähenee, kuolemanriski vähenee yli 70% (Sordo et. al. BMJ 2017) ja sairaudet vähenevät, elämänlaatu ja sosiaalinen tilanne paranevat ja muiden hoitokeinojen hyödyntäminen tulee paremmin mahdolliseksi.

Verrattaessa eri hoitomuotojen tehokkuutta (ei hoitoa, vieroitushoito, naltreksoni, psykososiaalinen vahva tai lievä tuki sekä lääkkeellinen korvaushoito) opioidiongelmaisten kohdalla havaittiin lääkkeellisen opioidikorvaushoidon olevan näistä selvästi tehokkain (Wakeman 2020). Aineiston koko oli yli 40 000 opioidiongelmaista, ja aineisto oli kerätty ns. oikeasta elämästä ilman merkittäviä poissulkukriteerejä. Tutkimus oli tehty USA:ssa, mutta samantyyppiset hoitokeinot ovat käytössä myös Suomessa ja tulokset ovat verraten hyvin yleistettävissä myös Suomen tilanteeseen.

Apteekkijakelu ja korvaushoidon kustannukset potilaalle

Asetuksen mukaan on mahdollista määrätä reseptillä apteekista toimitettavaksi buprenorfiini-naloksoni-yhdistelmävalmiste (ns. apteekkijakelu). Muutoksen tavoitteena on mahdollistaa potilaiden hoito perusterveydenhuollossa, kuten muissakin pitkäaikaissairauksissa, siinä vaiheessa, kun he eivät enää tarvitse tiivistä psykososiaalista kuntoutusta. Lääkkeen määrääminen vaatii apteekkisopimuksen tekemisen ja pääsääntöisesti lääkettä luovutetaan potilaalle 1–2 viikon välein.

Korvaus- ja ylläpitohoidon järjestäminen asetuksen mukaisesti sekä hoidon kustannuksista vastaaminen kuuluvat potilaan kotikunnalle. Kuitenkin matkakustannukset jäävät potilaan itsensä kustannettaviksi. Korvaushoitolääke ei maksa potilaalle mitään muuten kuin apteekkijakelussa oleville, jotka maksavat lääkkeen tukkuhinnan ja Kelan korvauksen erotuksen.

Korvaushoitopotilaiden määrä ja tulevaisuus

Hoidossa olevien potilaiden määrä on selkeästi lisääntynyt viime vuosina, mutta ongelmia hoitoon pääsyssä esiintyy edelleen. THL:n (Rönkä ym. 2020) selvityksen mukaisesti opioidiongelmaisia on vuoden 2017 aineistossa noin 25 000 – 28 000, ja opioidikorvaushoidossa vuonna 2020 on arviolta noin 4500 potilasta, joten korvaushoidon piirissä on vain noin 17-18% käyttäjistä. Hyvä taso olisi noin 50% tuntumassa, joten korvaushoidossa on edelleen erittäin suurta alihoitoa. Taloudellisen tilanteen tiukentuminen näyttää valitettavasti vievän kehitystä taas huonompaan suuntaan.

Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen korvaushoito on vakiinnuttanut asemansa suomalaisessa hoitojärjestelmässä ja keskustelut sen mielekkyydestä ovat selkeästi vähentyneet. Nyt haasteena ovatkin hoidon sisällön ja porrastuksen kehittäminen, jotta eritasoista vaikuttavaa hoitoa voitaisiin tarjota erityyppisille potilasryhmille heidän tarpeensa mukaan. Tavoitteena on mahdollistaa entistä useamman potilaan hoito ilman kustannusten kohtuutonta lisääntymistä.

 

Rauno Mäkelä
Johtava ylilääkäri (eläkkeellä), Järvenpään sosiaalisairaala

Päivittänyt 2010:
Kaarlo Simojoki
ylilääkäri, Espoon A-klinikkatoimi

Päivittänyt 2020
Markus Partanen
Avohoitopalveluiden ylilääkäri, A-klinikka Oy

Alkuperäinen julkaisu 26.8.2005
Ensimmäinen päivitys 1.6.2010

Rönkä ja muut, Amfetamiinien ja opioidien ongelmakäytön yleisyys Suomessa vuonna 2017, Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim; 2020;136(8):927-35
Lähde saatavilla sähköisesti

Sosiaali- ja terveysministeriön asetusopioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidosta eräillä lääkkeillä (33/2008)
Lähde saatavilla sähköisesti
Asetuksen perustelumuistio saatavilla sähköisesti

Sordo BMJ 2017: Mortality risk during and after opioid substitution treatment: systematic review and meta-analysis of cohort studies; BMJ 2017; 357 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j1550 (Published 26 April 2017);

Wakeman SE, Larochelle MR, Ameli O, et al. Comparative Effectiveness of Different Treatment Pathways for Opioid Use Disorder. JAMA Netw Open. 2020;3(2):e1920622. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.20622

Oliko tämä artikkeli hyödyllinen?
Ääniä annettu: 2976 - Keskiarvo: 3