Oppiminen ja päihderiippuvuus

Päihteitä ongelmallisesti käyttävän ihmisen käyttäytyminen on opittua ja suurelta osaltaan seuraamuksien ohjaamaa. Käyttäytymismuotoja, joita määräävät ja ohjaavat jälkeenpäin tulevat tapahtumat, sanotaan operanteiksi käyttäytymismuodoiksi. Eli ihminen tekee sitä, mikä toimii jossain määrin, ja antaa sitä, mitä hän tavoittelee, vaikkapa mainetta, rahaa tai mielenrauhaa tai voimaa. Kauhistuttavan tuhoisalta vaikuttava käyttäytyminen voi lähemmin tarkasteltuna paljastua kyseisen henkilön kannalta rakentavaksi. Päihteiden käyttö tai muu itsetuhoinen käyttäytyminen voivat olla toimivia tekoja siksi, että ne vaimentavat sen hetkistä ahdistusta ja sisäistä kaaosta. Esimerkiksi itsensä viiltely vahvistuu silloin, kun se vaimentaa sisäistä tuskaa. Henkilö turvautuu samaan menetelmään kerta toisensa jälkeen, koska menetelmä on toiminut hetkellisesti aikaisemminkin. Ongelmana on, että tällaiset menetelmät ovat pitkällä aikavälillä hyvin haitallisia itsekunnioituksen, toimivien ihmissuhteiden ja monen muun seikan kannalta. Juuri pitkän aikavälin kielteiset seuraukset ylläpitävät ongelmia, tekevät henkilöstä haavoittuvan ja saattavat hänet uusiin hankaliin tilanteisiin.

Vahvistamista on kahdenlaista: positiivista ja negatiivista. Ensiksi mainittu on kaikkea sitä, mikä lisää tietynlaisen käyttäytymisen todennäköisyyttä. Positiivinen vahviste on jotakin henkilön tavoittelemaa, esim. ihailua, arvostusta, valtaa tai hyväksyntää (tai rahaa ja ruokaa). Kun hyvä kaveri sanoo ilahtuvansa puhelinsoitostasi ja hän juttelee kanssasi mielellään, todennäköisesti soitat hänelle uudelleen. Jos vastaus on yrmeä, et todennäköisesti soita uudelleen, ellei asiasi ole todella tärkeä. Ja tunteehan moni Ässä-arvan ostanut pienenkin voiton vahvistavan vaikutuksen: miljoonat käyvät mielessä ja työinto vähenee hetkeksi.

Päihdeongelmasta kärsivä henkilö voi kokea negatiivisen vahvistamisen sisäisten kokemustensa kautta. Hän haluaa välttää tuskallisia tunteita, joten kaikki tuskaa vähentävä käyttäytyminen lisääntyy. Pelko, suuttumus, suru tai mikä tahansa ikävä tunne lievenee tai muuttaa muotoaan päihteiden avulla. Negatiivinen vahviste on jotakin epämiellyttävää, jota henkilö haluaa välttää tai jota hän haluaa paeta. Näiden sisältö vaihtelee yksilöstä toiseen. Negatiivinenkin vahviste lisää pahaa oloa poistavan käyttäytymisen todennäköisyyttä.

Oppimisteorian mukaan käyttäytymistä ohjaavat pääasiassa seuraamukset ja laukaisevat tekijät, niin sanotut kontrolloivat muuttujat. Jotta henkilö voisi muuttaa käyttäytymistään, hänen on hyvä tietää mitkä tekijät säätelevät sitä. Johtuuko päihteiden käyttö siitä, että hän ei kestä jotakin ikävää tunnelmaa, joitakin ikäviä ajatuksia (negatiivinen vahvistaminen), vai toimiiko laukaisevana tekijänä ajatus kylmästä huurteisesta ja nousuhumalasta (positiivinen vahvistaminen).

Päihteiden käyttö ei aina ole seurausten ohjaamaa, vaan sen voi laukaista itse tilanteessa tai ympäristössä olevat tekijät ja vihjeet, eli ns. triggerit. Tilanne ja reaktio liittyvät toisiinsa pelkästään ajallisesti, esiintymällä samanaikaisesti ja reaktio on silloin opittu klassisen ehdollistumisen kautta. Esimerkiksi Rauli Baddingin Somerjoen kappaleen kuunteleminen saattaa herättää paitsi vanhoja muistoja, myös samankaltaisia tunteita ja tunnelmia, joita henkilö koki aikoinaan 70-luvulla kuullessaan kappaleen ensimmäisen kerran. Tunteet ja reaktiot ovat silloin ns. respondentteja reaktioita – ne tulevat kuin napista painaen eivätkä erityisesti liity tavoitteisiin ja seurauksiin. Samalla tavalla tietty kaupunki, missä on aiemmin juonut tai käyttänyt huumeita, voi laukaista voimakkaita käytön mielihaluja.

Näitä käyttäytymistä sääteleviä tekijöitä on hyvä kartoittaa huolellisesti. Ongelmallisia ympäristöjä on pyrittävä mahdollisuuksien mukaan muuttamaan. Jos sama kaupunki tai kaupunginosa jatkuvasti aktivoi voimakkaita mielihaluja, on ehkä hyvä välttää sitä toipumisen alkuvaiheessa. Tai henkilöllä voi olla vaativa työ, joka laukaisee stressireaktioita, uupumusta ja itsetuhoajatuksia joka kerta kun hän menee töihin, tai dominoiva kumppani tai perhe, joka laukaisee itsensä mitätöimistä jne. Vaikka joskus sanotaan, että missä tahansa voi lopettaa aineiden käytön, on kuitenkin hyvä tiedostaa se ympäristö, joka mahdollisesti ylläpitää käyttöä.

Ympäristö vaikuttaa meihin ja me itse vaikutamme ympäristöömme kaiken aikaa. Eri ympäristöissä vaikuttavat erilaiset vahvistussuhteet. Koulu, perhe, työpaikka ja verkostot muodostavat erilaisia vahvistamisympäristöjä. Lähiökapakassa on erilaiset vahvistussuhteet kuin luostarissa, eri piirteet käyttäytymisessämme saavat vahvistusta. Vahvistussuhteet ovat toisinaan niin erilaisia, että ihminen voi kokea olevansa kuin toinen ihminen eri ympäristöissä. Useimmille on tuttu tilanne, miten oma tunnelma ja käyttäytyminen muuttuvat passintarkastuksen jälkeen lomalle lähtiessä. Tai miten vanhojen tuttavien tapaaminen pitkästä aikaa saa aikaan tavallisesta olemisestamme poikkeavaa käyttäytymistä. Jos haluaa muuttaa käyttäytymistään, on hyvä hakeutua tietoisesti sellaisiin ympäristöihin, jotka tukevat uutta käyttäytymistä, sen sijaan, että odottaisi uuden käyttäytymisen palkitsemista ”vanhoissa kuvioissa”. Jotkut henkilöt, joilla on vakavia ongelmia juomisen kanssa, sanovat, että he haluavat lopettaa juomisen, mutta eivät halua liittyä mihinkään ”hihhuliseuraan”. Tällä tarkoitetaan monesti niitä ympäristöjä, jotka voisivat vahvistaa uutta käyttäytymistä eli päihteettömyyttä. Aivan kuin autovaras voisi oppia rehelliseksi autovarkaiden keskellä. Ongelmallista on usein se, että uudet ympäristöt laukaisevat epämukavia tunnelmia. Henkilö ei ymmärrä miksi hänen pitäisi altistua ikäville kokemuksille saadakseen jotakin myönteistä (varsinkin kun hän on tottunut poistamaan ikäviä tunnelmia nopeasti päihteiden avulla). Pitkällä tähtäimellä toipuminen kuitenkin edellyttää altistumista ikäville tunnelmille selvin päin, koska vain tämä altistuminen liitettynä uuteen toimintaan sammuttaa linkin ikävien tunnelmien ja käytön välillä.

Vaikka kokemuksellinen välttäminen toimii hyvin lyhyellä tähtäimellä, pitemmällä aikavälillä se pitkittää niitä ajatuksia ja tunteita, joita henkilö haluaa välttää. Tämä näkyy sekä päihdeongelmissa että uusiutuvassa depressiossa. Jos selviytymistaidoissa on etusijalla ajatusten torjuminen (esim. ”tulen hulluksi, jos ajattelen noita asioita ”) tai emotionaalinen välttäminen (esim. ”kun tunnen syyllisyyttä, yritän päästä siitä eroon mahdollisimman pian”), se usein johtaa juuri siihen tulokseen, jota henkilö ei halua. Syyllisyys pysyy ja asiat, joita ”ei halua ajatella”, eivät häivy minnekään.

Ongelmana retkahduksen ehkäisyssä tällöin on, miten tulla toimeen ehdollistuneiden assosiaatioiden kanssa, varsinkin kun kielteiset tunnetilat ovat osa arkipäivää. Ei ole mahdollista viettää arkipäivää, joka on täysin puhdistettu ikävistä tunnelmista. On löydettävä keino katkaista opittu linkki kielteisen tunnetilan ja päihteiden käytön välillä. Näiden ehdollisten assosiaatioiden muokkaamiseksi tarvitaan yleinen retkahduksen ehkäisyn strategia, joka siirtää henkilön ehdollistuneiden linkkien (”aina kun tulen perjantaina kotiin, iskee mielihalut”) automaattiohjauksesta tietoiseen läsnäoloon. Tähän tarvitaan lähestymistapoja, jotka yleensä eivät kuulu perinteiseen päihdeongelmaisten hoitoon (niistä jäljempänä).

Tästä syystä Retkahduksen ehkäisyn -malliin perustuvissa perinteisissä lähestymistavoissa kartoitetaan aluksi ympäristöön ja tunne-elämään liittyvät tunnusmerkit ja tilanteet, jotka mahdollisesti voivat liittyä retkahdukseen (ts. riskitilanteet). Näiden tunnusmerkkien ja tilanteiden tunnistamisen jälkeen terapeutti työskentelee suuntautuen ajassa eteenpäin, analysoimalla kunkin juojan/käyttäjän yksilöllisen reaktion näihin tilanteisiin, ja suuntautuen ajassa taaksepäin, tutkimalla elämäntapatekijöitä, jotka lisäävät yksilön altistumista riskitilanteille. Tämän huolellisesti tehdyn retkahdusprosessin tutkimisen perusteella terapeutti suunnittelee interventiostrategioita, joilla pyritään korjaamaan potilaan taitovajeita ja näin vähentämään retkahdusriskiä.

Englanninkielellä on käytössä lyhenne HALT, joilla kuvataan tavallisia retkahduksen edeltäjiä, eli nälkää (Hungry), suuttumusta (Angry), yksinäisyyttä (Lonely) ja väsymystä (Tired). Onkin vaikeampaa tunnistaa epämääräinen kielteinen tunnetila, tai tunnetilan notkahdus kielteiseksi, joka saattaa viedä henkilön lähemmäksi käyttöä. Pitkäaikainen kielteinen tunnetila toimii kielteisenä vahvistajana ja toimii pohjana sille, mitä kutsutaan kielteiseksi mielihaluksi. Se on käytön mielihalua lisäävä tekijä, silloin kun henkilö on ollut päihteettömänä pitempään (ns. postakuutin abstinenssin jälkeen). Neurofysiologiseksi syyksi epäillään jäljellä olevaa epätasapainoa hermojärjestelmässä. Pitkäaikaisen alkoholinkäytön jälkeinen epätasapaino johtuu ylivireystilasta ns. Glutamat –järjestelmässä (tähän postakuutin abstinenssin epätasapainoon voi nykyään vaikuttaa myös Revia -lääkityksellä, joka toimii salpaajana).

Toinen syy pitkäaikaiseen kielteiseen tunnetilaan tai alavireyteen voi olla depressio tai pitkittynyt ahdistustila. Nämä tilat voivat toimia päihderiippuvaisella henkilöllä kielteisinä vahvistajina ja lisätä alttiutta päihteiden käytölle. Riippumatta kielteisen tunnetilan syytekijöistä on päihteettömyys tärkeä, koska käyttö ja sen jälkeinen alakuloisuus ja pettymys pahentavat yleistä tunnetilaa ja vahvistavat kielteistä minäkuvaa. Tämä puolestaan alentaa henkilön uskoa omaan pystyvyyteensä (joka lisää retkahdusriskiä).

Riskitilanteiden käsittelyn jälkeen Retkahduksen ehkäisyn -mallissa keskustellaan eri ratkaisuista ja vaihtoehtoisesta käyttäytymisestä, jotka olisivat olleet mahdollisia ja joihin henkilön on jatkossa määrä turvautua. Myös vaihtoehtoisten toimintojen mahdolliset vaikutukset/seuraukset on kartoitettava, kuin myös mahdolliset esteet niiden toteutumiselle. Samalla pohditaan onko ympäristöltä odotettavissa kielteinen vai myönteinen reaktio. Onko henkilö aivan varma, että hän saavuttaa haluamansa vain siksi, että hän toimii uudella tavalla.

Alussa on tärkeää kohdistaa huomio ratkaistavissa olevaan ongelmaan ja auttaa potilasta käsittelemään sitä tehokkaalla tavalla. Yleensä tämä auttaa osaltaan säätelemään tunteita ja vähentämään voimattomuuden tunnetta. Kaikissa tilanteissa, joissa pyritään oppimiseen ja muutokseen, kannattaa suosia positiivista vahvistamista. Kun tavoitetta lähestytään hitaasti, tehdään jotakin hyvin vaikeata äärimmäisin pienin askelin ja kannustetaan kovasti vähittäistä edistymistä, sanotaan oppimisteoriassa vaiheistamiseksi. Sen avulla henkilö oppii, että äärimmäisen vaikeita asioita saavutetaan etenemällä vaiheittain myönteisessä ja vahvistavassa hengessä. Monesti toipumisen alkuvaiheessa oleva päihdeongelmainen haluaa nopeuttaa prosessia ja viittaa kintaalla selviytymistaitojen oppimiselle. Hän saattaa ajatella, että hän kyllä ”tietää” miten hänen kuuluu tehdä. Voi myös olla, että hän on jo vakuuttunut, ettei hänen tarvitse tehdä muuta kuin käydä AA:ssa tai NA:ssa, niin kaikki järjestyy.

On kuitenkin niin, että vain vähemmistö näihin vertaisryhmiin liittyneistä saavuttaa yli viiden vuoden päihteettömyyden. Ryhmissä käyntien lisäksi useimmat tarvitsevat niiden rinnalle tietoa esim. retkahduksiin liittyvistä vihjeistä, ympäristönsä vahvistussuhteista, ongelmallisista tavoistaan säädellä tunteita ja henkisen pahoinvoinnin taustalla olevista uskomuksista (jotka saattavat käynnistää hitaan mutta varman retkahdusprosessin).